为贯彻落实《国务院办公厅365bet体育在线建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》精神，进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，近日，省政府办公厅印发了《365bet体育投注职工基本医疗保险门诊共济保障的实施办法》（以下简称《实施办法》），现就有关政策解读如下。

一、《实施办法》出台背景

建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和我省深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署。职工医保从1999年制度建立起，就实行“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病”的统账结合方式。职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。2021年4月13日，国务院办公厅印发了《指导意见》，针对上世纪九十年代全国全面启动职工医保时，包括我省在内的大多数省份，通过“统筹基金保障住院和门诊慢特病等特定门诊、个人账户保障普通门诊和药店购药”的模式，逐步凸显出的“健康参保人个人账户资金结余大，老年人及体弱多病者个人账户又不够支付普通门诊费用”等普通门诊保障不足、个人账户使用效益不高的问题，提出了改革任务，要求各省级人民政府要按照《指导意见》要求，统筹安排，科学决策，在2021年12月底前出台实施办法，通过3年过渡期逐步实现改革目标。

为贯彻落实好国家《指导意见》精神，按照工作部署，省医保局在省委、省政府的坚强领导下，在国家医保局帮助指导和省级相关部门全力支持下，认真总结职工医保工作成效，学习借鉴先进省份经验，广泛征求社会各界意见，反复研究论证的基础上，经合法性审核、专家评审和风险评估后，省政府办公厅印发了《实施办法》。

二、主要内容

《实施办法》严格落实国家《指导意见》要求，围绕省委、省政府推进健康云南建设等重大决策部署，提出了具体改革措施、路径和时限，共制订了总则、基金管理、普通门诊保障、其他门诊保障、个人账户管理、服务与监督、组织实施和附则8个部分37条具体办法。

（一）增强门诊共济保障功能。职工个人缴纳的基本医疗保险费计入本人个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊待遇。

（二）建立职工医保普通门诊费用统筹保障机制。职工医保参保人员在定点医疗机构普通门诊就诊，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用（以下简称政策范围内费用），纳入普通门诊保障。 在一个自然年度内（下同），参保人员每次普通门诊就诊，政策范围内费用统筹基金起付标准：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等，下同）30元，二级定点医疗机构60元，三级定点医疗机构90元。统筹基金支付比例：一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休人员的支付比例高于在职职工5个百分点。统筹基金年度最高支付限额，原则上为统筹地区在职职工人均年筹资总额，具体支付限额由各统筹地区确定。超过普通门诊年度最高支付限额的普通门诊政策范围内费用，纳入统筹地区职工医保住院待遇给予保障。

（三）完善其他门诊保障政策。

1. 门诊慢性病。职工医保门诊慢性病政策范围内费用，统筹基金起付标准原则上在300元左右，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例在80%左右；单病种统筹基金支付限额在2000元左右，每增加一个病种可适当增加1000元左右，统筹基金年度最高支付限额增加总额不超过5000元，与住院年度最高支付限额分别计算。具体支付比例和支付限额由各统筹地区确定。

2. 门诊特殊病。职工医保门诊特殊病政策范围内费用，统筹基金起付标准按照统筹地区三级定点医疗机构住院起付标准执行，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

3. 门诊急诊抢救。三是在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救（含院前急诊抢救），根据救治医疗机构级别（一级及以下按一级执行），政策范围内费用统筹基金起付标准、支付比例按照该级别定点医疗机构住院起付标准、支付比例执行，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

4. 国家医保谈判药门诊保障。四是符合条件的协议期内国家医保谈判药品费用，扣除先行自付费用后的政策范围内费用，统筹基金起付标准按照统筹地区三级定点医疗机构住院起付标准执行，每种谈判药每年只支付一次统筹基金起付标准，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊或者开具处方定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

5. 日间手术。日间手术统筹基金起付标准按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

（四）个人账户管理。改革职工医保个人账户计入办法，扩宽个人账户使用范围。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入本人的个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。 退休人员个人账户继续由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或者定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医、在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材个人负担费用；购买城乡居民基本医疗保险、大额医疗费用补助、长期护理保险社会保险及商业健康保险等的个人缴费。个人账户余额可以结转使用和继承。职工医保关系转移时，因转入地无个人账户等特殊原因，个人账户余额无法转移接续的，可申请一次性清退。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费和健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（五）服务与监督。完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理，引导参保人员在基层就医首诊。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将人头付费与慢性病管理相结合；推广多学科诊疗服务模式，优化预约诊疗；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或者按疾病诊断相关分组付费；对重性精神病等不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。符合规定的“互联网+”门诊医疗服务纳入保障范围，产生的政策范围内费用按互联网医院依托的实体定点医疗机构级别进行结算报销。逐步建立药品“双通道”保障机制，参保人员持外配处方在定点零售药店配药，产生的政策范围内费用按开具处方的定点医疗机构级别进行结算报销。推进门诊共济保障异地就医直接结算，门诊共济保障费用实行联网结算。强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为，严格控制将住院期间的检查等费用分解、转嫁由门诊统筹支付，确保基金安全高效、合理使用。建立医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为。落实就医地医保经办机构对异地门诊就医、个人账户使用等的经办服务管理。

三、出台意义

《实施办法》以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，落实省第十一次党代会精神及安排部署，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

办法实施后：一是有利于提升群众获得感。明显提高老年人及体弱多病患者门诊保障水平，个人账户使用效益得到进一步提高。二是有利于医保基金的安全运行。普通门诊即可享受医保报销，并与住院保障有效衔接，促进小病住院的治理，节约医疗成本，控制医保基金不合理支出。三是有利于促进医疗资源合理分布。支持分级诊疗制度，实行向基层倾斜的差异化支付政策，积极引导群众常见病多发病在市县解决、头疼脑热等小病在社区解决，增强基层医疗卫生机构发展动力。